保險小要理

女性朋友普遍性的子宮肌瘤，常見的手術方式有以下幾種↓

圖片來源:中山醫學大學附設醫院-衛教天地

               相較於傳統手術，海扶刀(HIFU)是近幾年台灣引進的新療法，此療法的原理是

運用聚焦超音波達到消融子宮肌瘤的目的，這樣是否符合實支實付型醫療保險「手

術」理賠的定義呢?

註:一、參考中華民國108年4月9日金融監督管理委員會金管保壽字第10804904941號函-住院醫療費用保險單

示範條款（實支實付型）。

   二、 示範條款是主管機關給保險公司設計相關險種的參考。

                以示範條款來說，名詞定義裡並沒有「手術」明確的文義解釋，但有些保險公

司在「手術」的解釋為適用全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節

所列舉之手術，這樣要如何判斷?

註:民國106年08月25日主管機關函示「金管保壽第10602542670號函」

              依照主管機關函示裡，若保單條款裡「手術」沒有可以具體對應的給付項目就

依照「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節」的項目與點數

，但問題來了....

註:檔案來源為全民健康保險支付標準壓縮檔(2-2-7)

               在檔案的導覽搜尋並沒有找到海扶刀、聚焦超音波等等相關字眼，這樣算一般

或複雜性子宮肌瘤切除術嗎?

         近期金融消費評議中心案例「評議書(110評002140)」、「評議書(110評

002314)」中，醫療顧問們分別認為:

A:目前系爭治療非常規式醫療，主要為病人全自費之選擇性治療（處置），並不認定

為手術。

B:系爭治療具有組織破壞，包括病灶組織及周遭少數的正常組織，應屬微創手術，但

不屬於全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。

               也就是說，若保單契約條款內「手術」的定義有健保支付標準2-2-7的限制，則

不在理賠的範圍；另外A醫療顧問認為不是手術，而是全自費治療，在醫療收據上會

是材料費用而非手術費用。

小結:建議在做相關治療時，先問清楚醫師。實際的理賠，必須以個人就醫情形、保

險契約條款評估。

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