意外事故的判定標準?－保險小要理

記得剛做保險時，拜訪了一個蛋行的老闆。有一天他跟我說，他的爸爸在浴室跌倒頭部撞到浴缸死亡。當時有買了一個電話行銷的意外險保障額度200萬，但是保險公司以心肌梗塞為死亡理由拒絕理賠，問我說是否合理?當時我傻愣在那裡，一句話也回答不出來。回頭去想，保險公司不理賠的原因是什麼?

【Q1】意外事故判定的標準是什麼?

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有些類似案例，可以思考一下↓

1-1 跌倒左側擦傷，住院後醫師發現有中風、憂鬱症狀況，意外險該理賠嗎?

1-2 跌倒雙側恥骨骨折住院，後因消化道出血引發敗血症死亡，意外險該理賠嗎?

1-3 收割稻作遭金寶螺殼刺傷，引發蜂窩性組織炎、壞死筋膜炎死亡，意外險該理賠嗎?

1-4 事故發生前有強迫症、焦慮症、睡眠障礙就醫紀錄，3日後被人發現溺斃於人工湖，意外險該理賠嗎?

【參考資料】105評001283、102評000283、101年評001509、九十二年度保險字第170號民事判決

Ans:看完以上案例的標題，乍看之下都有意外的含意在裡面，實務上如何判斷?

1、依傷害保險單示範條款、保險法第131條意外明確的定義皆寫 ↓

意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

註:《示範條款:主管機關對於保險公司保單條款制定的最低標準》

1-1.非由疾病引起

1-2.外來性

1-3.突發性

車禍撞擊骨折(非由疾病引起✔、外來性✔、突發性✔)、骨質疏鬆症骨折(非由疾病引起❌)

2、從金融消費評議中心、司法院判決書的常見意外事故爭議，整理以下判斷標準:

註:《金融消費者評議中心: 提供金融消費者一具金融專業且能公平合理、迅速有效處理相關爭議之機制。》

2-1 因果關係

以1-3的案例，收割稻作遭金寶螺殼刺傷文義看起來符合意外事故的定義:非由疾病引起、外來性、突發性，很關鍵的判斷不在事發當時，而是後續就醫佐證的資料(死亡證明書、法醫驗屍、病歷相關資料等)，死亡證明書寫:病死、自然死。病歷資料寫:壞性筋膜炎導致敗血性休克合併多重器官衰竭。其他相關病歷紀錄沒有明顯外傷，因此判定為非意外死亡。

【6W:人、事、時、地、為何、如何?】

【Q2】為什麼1-4的案例，有焦慮症等就醫紀錄，3天後被人發現溺斃於人工湖最後卻理賠了?

Ans:如果是故意行為，意外險在除外責任裡是不會賠償的，換個角度，焦慮症的人也是有可能會發生意外事故的吧?在因果關係的要件裡，口說無憑，佐證資料是關鍵，有興趣更深入了解事故的經過可參考判決書，最後法官判定非疾病引起、非故意行為，判保險公司賠償330萬。

小結:意外險的理賠，事故的判定標準是很重要的，免得爭議發生時，誰說的算?

【本人才疏學淺，盡力提供正確觀念。請依個案判斷】