在意外事故發生失能時,會有以下五種情形↓
一、意外事故造成一個失能程度
【車禍造成截肢一腳】
二、意外事故造成兩個不同部位以上的失能程度
【車禍造成脾臟切除、雙腳截肢(膝、足踝關節缺失)】
三、同一個意外事故造成導致兩個相同部位以上的失能程度
【車禍造成同一手拇指缺失、手肘關節永久喪失機能】
四、意外事故前即有失能情形,意外事故後增加失能部位
【原本一腳即五趾缺失,因車禍造成另一腳五趾缺失,變成雙腳十趾缺失】
五、意外事故造成失能後身故
【車禍造成中樞神經系統機能遺存極度障害,成為植物人後身故】
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【Q1】如果投保意外險1,000萬保額,失能保險金分別是怎麼賠償?
Ans:依傷害保險單示範條款,失能程度與保險金給付表,意外失能程度共分為9大項、80個
項次、失能等級共分為11級【最嚴重為1級,以此類推】、失能保險金的給付比例依照嚴重程
度為5%-100%
1.神經-神經障害(5個項次)
2.眼-視力障害(6個項次)
3.耳-聽覺障害(2個項次)
4.鼻-缺損及機能障害(2個項次)
5.口-咀嚼吞嚥及言語機(3個項次)
6.胸腹部臟器-胸腹部臟器機能障害(4個項次)、臟器切除(2個項次)、膀胱機能障害(1個項次)
7.軀幹-脊柱運動障害(2個項次)
8.上肢-上肢缺損障害(3個項次)、手指缺損障害(9個項次)、上肢機能障害(13個項次)、手指機
能障害(7個項次)
9.下肢-下肢缺損障害(3個項次)、縮短障害(1個項次)、足趾缺損障害(2個項次)、下肢機能障害
(13個項次)、足趾機能障害(2個項次)
註:《傷害保險單示範條款資料來源:109.7.8金管保壽字第1090423012號》
《示範條款解釋:主管機關對於保險公司保單條款制定的最低標準》
一、車禍事故造成截肢一腳,失能程度與保險金給付表屬於下肢-缺損障害【失能等級6級、
給付比例50%】
理賠金額:1,000x50%=500(萬元)
二、車禍造成脾臟切除、雙腳截肢(膝、足踝關節缺失),失能程度與保險金給付表屬於胸腹部
臟器-臟器切除【失能等級11級、給付比例5%】、下肢-缺損障害【失能等級1級、給付比例
100%】
理賠金額:(1,000x5%=50)+(1,000x100%=1,000)=1,050(萬元)❌(這是錯誤的)
依照示範條款:被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上失能程度時,本公司給
付各該項失能保險金之和,最高以保險金額為限,正確的理賠金額為1,000萬元⭕。
三、車禍造成同一手拇指缺失、手肘關節永久喪失機能,失能程度與保險金給付表屬於上肢-
手指機能障害【失能等級11級、給付比例5%】、上肢-上肢機能障害【失能等級8級、給付比
例30%】
理賠金額:(1,000x5%=50)+(1,000x30%=300)=350(萬元)❌(這是錯誤的)
依照示範條款:不同失能項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項失能保險金;若失能項目所
屬失能等級不同時,給付較嚴重項目的失能保險金。正確的理賠金額為300萬元⭕。
四、原本一腳即五趾缺失,因車禍造成另一腳五趾缺失,變成雙腳十趾缺失,失能程度與保險
金給付表屬於下肢-足趾缺損障害【失能等級7級、給付比例40%】、下肢-下肢缺損障害【失
能等級5級、給付比例60%】
理賠金額1,000x60%-1,000x40%=200(萬元)❌(這是錯誤的)
依照示範條款:合併以前(含本契約訂立前)的失能,可領附表所列較嚴重項目的失能保險金
者,本公司按較嚴重的項目給付失能保險金,但以前的失能,視同已給付失能保險金,應扣
除之。前項情形,若被保險人扣除以前的失能後得領取之保險金低於單獨請領之金額者,不
適用合併之約定。正確的理賠金額為400萬元⭕。
五、車禍造成中樞神經系統機能遺存極度障害,成為植物人後身故,失能程度與保險金給付表
屬於神經-神經障害【失能等級1級、給付比例100%】
理賠金額:1,000x100%=1,000萬元,加上身故保險金1,000萬元,共2,000萬元❌(這是錯誤的)
依照示範條款:因同一意外傷害事故致成失能後身故,並符合本契約第四條及第五條約定之申
領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。正確的理賠金額為1,000萬元⭕。
(註:第四條為身故保險金、第五條為失能保險金)
【Q2】早期買的意外險和現在相比,失能給付的項目比較少,若未來申請理賠會有影響嗎?
Ans:會不會影響,主要有以下考量↓
1.保險期間是超過1年期以上或1年期以下?
2.是保證續保還是非保證續保?
3.規劃的商品契約條款,修正後的失能表,保險公司是否有在官方網站公告?
小結:失能程度與保險金給付表同時適用於失能險【疾病、意外】,在過去意外險主管機關修
正失能程度相關內容的差異,細節內容將在下一篇更詳細的說明。
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