保險小要理

在傷害保險單示範條款，意外險裡的住院日額、骨折、實支實付最重要的是除了符合意外傷

害事故定義外，另外和大家分享其他較有關聯性的重點↓

註:《示範條款:主管機關對於保險公司保單條款制定的最低標準》

住院日額

不論住院是健保、雙人、單人病房，意外險理賠的住院日額是採定額給付且不超過90日。

案例1: A有規劃意外住院日額2,000元，因車禍住院10天，雙人病房費用1,500元/日，共花費

15,000元，保險公司賠償的金額為20,000元。 

 案例2:A有規劃意外住院日額2,000元，因車禍長期住院150天，雙人病房費用1,500元/日，共花

費225,000元，保險公司賠償的金額為180,000元。 

骨折

骨折有分很多種狀態，和保險理賠直接相關的部分↓

完全骨折: 骨骼完全折斷。

【保險金理賠計算:傷害醫療保險金日額x0.5x(骨折日數上限-已住院日數)】

不完全骨折:斷骨處仍部分連接，骨裂的面積小於該骨的截面積。

【保險金理賠計算:傷害醫療保險金日額x0.25x(骨折日數上限-已住院日數)】

骨骼龜裂:只有出現龜裂的骨折。

【保險金理賠計算:傷害醫療保險金日額x0.125x(骨折日數上限-已住院日數)】

發生骨折的原因↓

創傷性骨折:因創傷而導致的骨折，例如跌倒、交通事故、暴力等引起的骨折。

疲勞性骨折:反復累積性的壓力所造成的骨折，原理類似金屬疲勞，常見於健行、行軍中的蹠

骨骨折。

病理性骨折:因為內科疾病而非外力造成的骨折，如骨膿瘍、癌細胞移轉至骨頭、成骨不全

症、骨質疏鬆症等原因。

《參考內容:維基百科(骨折)文章  》

實務案例1:客戶因為車禍住院三天(2,500元/日)，左踝內裸骨折。

【投保意外險住院日額2,000元】

【Q1】醫師診斷書上只有寫左踝內裸骨折，怎麼判斷是完全、不完全骨折或是骨骼龜裂?

Ans:一般醫師在診斷書上只會寫病名，詳細的判斷必須提供給保險公司X光片，經過判斷後才

知道是符合哪種情形。

【Q2】看過X光片後，確認為完全骨折，保險金該理賠多少?

Ans:依照示範條款來看，

住院日額:2,000x3=6,000(元)

骨折:2,000x0.5x(40-3)=37,000(元)  【踝骨骨折日數給付40天】

合計:6,000+37,000=43,000(元)

實務案例2:客戶因嫌鄰居太吵，引發對方不滿遭到毆打導致骨折，急診室就醫待約8小時。【投保意外險住院日額1,500元】

Ans:X光片確認為骨骼龜裂，依照示範條款來看，

骨折:1,500x0.125x(14-0)=2,625(元)【鼻骨、顏面骨屬同一給付骨折日數】

小結:實務案例1、2皆為創傷性骨折，符合意外事故的定義。若為病理性骨折，則不在意外險的給付條件裡。

【以上理賠計算、案例皆以示範條款為說明，詳細個案請以自身的保單條款為主】

延伸閱讀:

意外險，保障什麼?《實支實付》

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